フコイダンマートFAX注文用紙  ●トップページへ
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☆商品・個数・合計金額
商品名 価格(税込み) 個数 合計(税込み)
 シーフコイダンお試セット30ml×5本(加糖タイプ゚)  1950円          円
 シーフコイダン      30ml×10本(加糖タイプ) 11000円          円
 シーフコイダン      900ml(加糖タイプ初回お試し) 19500円          円
 シーフコイダン      900ml(加糖タイプ) 26000円          円
 シーフコイダン      1800ml(加糖タイプ) 42000円          円
 シーフコイダン      1800ml(無糖タイプ) 42000円          円
 フコイダン原末カプセル 11000円          円
 フコイダン原末顆粒 11000円          円
 スーパーフコイダン 14500円          円
 沖縄フコイダン 18900円          円
 フコイダン粒 6720円          円
送料「合計で9000円未満のご注文の際は合計欄に480円と
    記入し、総合計欄に総合計金額を記入してください。」
480円 *        円
総合計        円
☆お支払方法(ご希望のお支払方法の番号に○をお付け下さい。)
NO お支払方法
 「代金引換」(商品到着時に配達員にお支払いいただきます。代引き手数料はかかりません。)
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。)  
       三井住友銀行相模原(さがみはら)支店  
       普通口座 0817590 <口座名> タカク ヒデキ
 
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。) 
       みずほ銀行小田急相模原(おだきゅうさがみはら)支店  
       普通口座 1043984 <口座名> タカク ヒデキ
 「銀行振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。) 
       イーバンク銀行マーチ支店  
       普通口座 2808178 <口座名> タカク ヒデキ
 「郵便局の振込み」 (お振込み確認後ご発送。振り込み手数料はお客様負担でお願い致します。)
           記号 10220  番号 13439411  <口座名> タカク ヒデキ
☆お客様情報
お名前(ふりがな)
ご住所: 〒

電話番号:                FAX番号(出荷情報ご連絡用です。):  
連絡事項  
保存容器:希望に○
不要の場合は未記入
 1、500ml×2本(900ml用)  3、500ml×2本・1リットル1本
 2、500ml×4本  4、1リットル×2本
☆配送先情報(配送先が異なる場合にご記入下さい。同じ場合は未記入。)
お名前(ふりがな)        
ご住所 〒

 電話番号