「まとめてご注文・割引価格」ＦＡＸ注文用紙「シーフコイダン製品用」
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☆商品・個数・合計金額　　
商品名 価格（税込み） セット数 合計（税込み）
シーフコイダン９００ｍｌ「加糖」１本 ２３５００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン９００ｍｌ「加糖」２本セット ４６０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン９００ｍｌ「加糖」３本セット ６６０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」１本 ３４５００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」２本セット ６８０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」３本セット １０１４００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」４本セット １３４０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」５本セット １６６０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「加糖」６本セット １９２０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」１本 ３４５００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」２本セット ６８０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」３本セット １０１４００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」４本セット １３４０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」５本セット １６６０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン　１８００ｍｌ「無糖」６本セット １９２０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン30ｍｌ「加糖」*10本１箱 １１０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン30ｍｌ「加糖」*10本２箱セット ２２０００円 　 　　　　　　　円
シーフコイダン30ｍｌ「加糖」*10本３箱セット ３００００円 　 　　　　　　　円
総合計 　　　　　　　円
☆お支払方法（ご希望のお支払方法の番号に○をお付け下さい。）
１ 　「代金引換」（代引手数料は無料。） ２ 　「郵便局」（手数料お客様負担。）
３ 　「みずほ銀行」（手数料お客様負担。） ４ 　「三井住友銀行」（手数料お客様負担。）
５ 　「イーバンク銀行」（手数料お客様負担。） 　 　
☆お客様情報
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連絡事項 　
保存容器

１８００ｍｌ用		 　番号に丸を付けてください。不要の場合は未記入で結構です。　
　１、５００ｍｌ×４本 　３、１リットル×２本
　２、５００ｍｌ×２本・１リットル１本 　　
☆お届け先情報（お届け先が異なる場合にご記入下さい。同じ場合は未記入。）
　お
　届
　け
　先　　		 お名前（ふりがな） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご住所 〒　
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